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重大疾病者聲明同意書
申請人________________________申請加入貴會,惟申請人已被告知,因申請人於過去曾經因以下疾病而就醫或治療,學習前建議諮詢專業醫師評估自己體力、體能參加任何運動訓練,並清楚知道,氣功練習為健康促進作用,無任何醫療承諾,申請人茲此聲明保證:

*有以下重大疾病,如欲申請入會,均需簽署此同意書:

不明原因的胸部不適(胸悶、胸痛)、不明原因之呼吸困難、不明原因之暈眩、頭暈、高血壓(140/90Hg以上)、氣喘、酒精或藥物濫用成癮、糖尿病、低血糖、高血脂症(總膽固醇大於240mg/DI)、貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)、食道、胃、十二指腸潰瘍、癌症(惡性腫瘤)等。

一、申請人明白任何運動或養生方法均有風險,如申請人於訓練、團練或其他 貴會舉辦之活動中,若發生任何意外事件以及因疾病引發之突發事件,本人同意自行負責,並同意不得向 貴會及/或貴會之所有人員(包含現場服務人員)為任何民、刑事相關法律之主張或請求。

二、申請人充分知悉了解且同意,如 貴會同意接受本人入會, 貴會不保證以下事項:
1. 貴會提供之會員服務將符合申請人的需求。
2. 申請人經由貴會取得之任何服務、活動、資訊將符合申請人的期望。
3. 申請人須自行判斷個人體能及身體健康狀況,避免過度或勉強練習,並斟酌個人健康狀況,遵守貴會之指導,不做不當之運動或參與其體力無法負荷之活動。
4. 貴會不保證此方法對所有身體狀況及體質適合,請事先並及時請教專業醫師,以確保申請人的身體適合運動和練習。
5. 由於每個人的健康情況不同,而對運動、肢體活動所作出的反應可能有極大差異,因此貴會不可能絕對清楚確定此訓練或方法是否在某種情況及環境下適合某人練習。無論是單獨自我練習或於受訓中、戶外團體練習,貴會一概不會承擔任何有關方法練習安全性及合適性問題的任何責任。
6. 如練習過程中發生疼痛、扭傷、腹痛、頭痛、出血、頭暈、嘔吐等症狀,或於室內團練中或戶外團練過程中發生跌倒、撞傷等意外應立即停止練習並盡快就醫。
7. 在考慮加入貴會後,申請人對於因參與貴會任何訓練或團練或活動而導致申請人現在或未來可能的不適、死亡、個人傷害、財產損失,願意放棄、免除、撤銷任何之索賠。本聲明同意書將免除貴會之所有人員包含現場服務人員之法律責任,無論現場服務人員是否貴會之員工,且即使該法律責任是因前述人員的失誤或疏失所造成的。
8. 申請人已經詳細閱讀以上所有描述,同時瞭解任何團練、訓練和活動可能帶來實質的危險與風險。申請人瞭解並同意此聲明,也同時約束申請人之繼承人、代理人、近親、配偶、或受讓人。
9. 申請人同意如在訓練中或者任何地點團練中因故暈倒,貴會得以呼叫救護車並於現場實施CPR或AED急救。

此聲明同意在法律許可的最大範圍內有效

申請人確認已詳細閱讀並聲明同意,簽名___________________________

(申請人未成年者其法定代理人簽名______________________)

日期:__________________________________
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